●　基本的に毎週月曜日が開始日になります。

希望学校開始日

合計就学期間
週間

〒

ご住所フリガナ

Emailアドレス *

日本語 その他の言語
「その他の言語」の方は母国語をご記入ください。

自己判断で現在の英語力を選んでください。
選んでください 上級：英検１級レベル 中級上：英検準１級レベル 中級：英検２級レベル 中級下：英検準２級レベル 初級上：英検３級レベル 初級：英検４級以下 英検、TOEFL、IELTSまたはTOEICのテストスコアをお持ちの場合はテスト名とスコアを記入してください。

緊急連絡先のお名前（カタカナ）

緊急連絡先の方との関係（例：父、母など）

緊急連絡先の電話番号（携帯電話が望ましい）

緊急連絡先のEmailアドレス

緊急連絡先の住所

学生ビザ
観光ビザ（ETAS)
ワーキングホリデービザ
その他のビザ （ビザの種類を記入してください）

未定

申し込み先の学校で留学生健康保険（OSHC）を手配してもらう
自分で留学生健康保険（OSHC）を手配する
該当しない

留学生健康保険 (OSHC）とはオーストラリア政府が定める学生ビザの留学生のための強制加入の健康保険です。学生ビザ取得者のみが対象になり、滞在中の疾病、傷害等の医療費用をカバーするものです。通常は学校が手配し、学費支払いと同時に保険料も支払います。

あなたは病気治療中ですか？
はい 　 いいえ　
「はい」と答えた方は病名を記入してください。

あなたはアレルギーがありますか？
はい 　 いいえ　
「はい」と答えた方はアレルギーの内容を記入してください。

あなたは伝えておきたい疾患や既往症がありますか？
はい 　 いいえ　
「はい」と答えた方は具体的な内容を記入してください。

空港送迎を希望しますか？*
はい 　 いいえ
「はい」と答えた方は下記も選んでください。

はい 　 いいえ

■ ホームステイ先の家庭に５歳以下の子供がいてもいいですか？
　 はい 　 いいえ
■ あなたはタバコを吸いますか？
　 はい 　 いいえ
■ ホームステイ先の家庭が犬を飼っていてもいいですか？
　 はい 　 いいえ
■ ホームステイ先の家庭が猫を飼っていてもいいですか？
　 はい 　 いいえ
■ あなたは食事制限や食べられないものなど、ホストファミリーに知っておいてもらいたいことがありますか？
　 はい 　 いいえ
　「はい」と答えた方は詳しい内容を記入してください。

■ あなたの趣味は何ですか？

ホームステイ先は学校が選定します。ペット（動物アレルギー）以外の上記質問事項はホームステイを選定する際の参考とさせていただきます。ホストファミリーの数に限りがありますので、ご希望通りの家庭にならない場合があります。あらかじめご了承ください。

はい 　 いいえ
お見積りを希望された方に学校開始に合わせた航空券のお見積りをご案内します。
※ この航空券を予約された方は24時間日本語緊急連絡サポートが無料で含まれます。

はい 　 いいえ
「はい」と答えた方には弊社提携保険代理店より保険資料を郵送いたします。