将来を創る留学 ー ユニスタディ・オーストラリア

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 ワーキングホリデーお申し込みフォーム

ワーキングホリデーの内容が決まりましたら、下記お申し込みフォームにご記入ください。
また、ワーキングホリデービザ、学校期間、プラン、時期などのご相談がございましたら、お気軽に無料のワーキングホリデーカウンセリングをご利用ください。

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ワーキングホリデーお申し込みフォーム

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ご記入の際にパスポートをご用意ください。(お持ちでない場合でもお申し込みできます。)
下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
決まっていない部分がございましたら、空欄で結構です。
* 印は記入必須項目です。
申し込み内容
希望するプラン*





その他の方はご希望をご記入ください。
希望する出発時期*
英語コース期間* 週間
参加者本人
お名前(漢字)* 姓名(日本語)
お名前(英語)*
Surname (姓)

ご注意お名前はパスポートの名前が基本になります。
パスポートに記載されている英語のスペルをそのまま記載してください。通常使っているスペルと異なる場合があります。パスポートをこれから取得する方は申請時に予定している英語表記をご記入ください。
生年月日*
国籍*
性別* 女  
母国語*  
日本語以外の方は母国語を記入してください。
住所*


電話番号/携帯番号*
Email(コンピュータ用)*
ご注意Email アドレス(電子メール)をもう一度ご確認ください。
Email(携帯電話用)
パスポート番号
緊急時の連絡先* 緊急連絡先のお名前

緊急連絡先の方との関係(例:父、母など)

緊急連絡先の電話番号(携帯電話が望ましい)

緊急連絡先のEmailアドレス

緊急連絡先の住所
もしオーストラリアの滞在先が決まっている場合はその住所と連絡先
(決まっていない場合は記入しないでください)
滞在先の住所

滞在先の連絡電話番号

現地で使用できる申込者本人の携帯電話番号
あなたは今どこにいますか?* 日本国内
オーストラリア国内
その他の国 (国名を記入してください)
英語力*
(自己判断で現在の英語力を選んでください)
初級   中級  上級 
英検、TOEFL、IELTSまたはTOEFLのテストスコアをお持ちの場合はテスト名とスコアを記入してください。
健康状態* あなたは病気治療中ですか?
はい   いいえ 
「はい」と答えた方は病名を記入してください。

あなたはアレルギーがありますか?
はい   いいえ 
「はい」と答えた方はアレルギーの内容を記入してください。

あなたは伝えておきたい疾患や既往症がありますか?
はい   いいえ 
「はい」と答えた方は具体的な内容を記入してください。
滞在先および空港送迎
空港送迎を希望しますか?* はい   いいえ
「はい」と答えた方は下記も選んでください。
到着日の空港出迎えのみ希望
到着日の空港出迎えと出発日の空港見送りの両方を希望
宿泊先の手配を希望しますか?* はい   いいえ
「はい」と答えた方は下記も選んでください。
ホームステイ(個室、平日朝夕2食、週末3食付が基本)
学生用宿泊施設(ひとり部屋 - 食事なし)
学生用宿泊施設(ふたり部屋 - 食事なし)
ご注意 各プランでは滞在先を含めた手配となっていますが、ご希望に応じて除くこともできます。また滞在期間はプランによって含まれる期間が異なりますが、期間は調整できますので、ご相談ください。
ホームステイ以外の滞在先の場合はカウンセラーより詳しくご案内しますのでご希望内容だけ選択してください。
ホームステイ希望者への質問 ■ ホームステイ先の家庭に5歳以下の子供がいてもいいですか?
  はい   いいえ
■ あなたはタバコを吸いますか?
  はい   いいえ
■ ホームステイ先の家庭が犬を飼っていてもいいですか?
  はい   いいえ
■ ホームステイ先の家庭が猫を飼っていてもいいですか?
  はい   いいえ
■ あなたは食事制限や食べられないものなど、ホストファミリーに知っておいてもらいたいことがありますか?
  はい   いいえ
 「はい」と答えた方は詳しい内容を記入してください。
 
■ あなたの趣味は何ですか?
 

ご注意ホームステイ先は学校が選定します。ペット(動物アレルギー)以外の上記質問事項はホームステイを選定する際の参考とさせていただきます。ホストファミリーの数に限りがありますので、ご希望通りの家庭にならない場合があります。あらかじめご了承ください。
留学費用の支払い方法
希望する支払い方法 下記支払い方法の具体的な手続きは後日ユニスタディからご案内します。お申し込み時点でのご希望される支払い方法をお答えください。後日変更されても構いません。

海外送金で学校の銀行口座へ直接振り込む方法を希望(推奨)
クレジットカードで直接学校に支払う方法を希望
ご注意 クレジットカードはカードにより支払い限度額がありますのでご注意ください。限度額を超える場合は発行会社にご連絡ください。一時的に利用金額の上限を変更するなどの方法があります。
ユニスタディを経由して学費を振り込む方法を希望
未定
* ユニスタディの申込条件書を確認し、合意した上で、ユニスタディに入学手続きを依頼します。

 

ご注意 お申し込みいただきました後、ユニスタディのカウンセラーより手続きについてご連絡申し上げます。
お申し込み内容の不明な点等を確認後、入学手続きを進めさせていただきます。その後、学校から入学内容確認書類と請求書が届きますので、
入学確認書類を確かめていただき、ご署名していただきます。ご署名前およびお支払い前にキャンセルされる場合は、キャンセル料等の費用は発生致しません。




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株式会社ユニスタディ
留学カウンセリングオフィス
東京都豊島区南池袋2-49-7
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