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コンピュータイラスト 留学お申込みフォーム

『語学留学』の手続きではお申込金はございません。学校からの請求書が発行されてから、学校に学費をお支払いいただく段階で、お支払いが発生します。
また、期間、留学先、留学プラン、時期などのご相談がございましたら、お問い合わせお気軽に無料の留学カウンセリングをご利用ください。

* 印は記入必須項目です。
* 決まっていない部分は空欄にしてください。
申し込み内容
希望する留学タイプ*
希望する学校名または都市名*
希望する出発日*
英語コース期間* 週間
進学
(英語コース修了後に現地で進学する場合にのみ記入してください)
オーストラリア国内の教育機関に進学する予定
進学先:
大学   大学院  TAFE  その他
学校名:  
進学先の条件付き入学許可を取得していますか?
はい   いいえ 
------------------------------------------------------------
オーストラリア以外の国に留学して進学する予定
進学先:
大学   大学院   その他
学校名:  

参加者本人
お名前(漢字)* 姓名(日本語)
お名前(英語)*
Surname (姓)

ご注意お名前はパスポートの名前が基本になります。
パスポートに記載されている英語のスペルをそのまま記載してください。通常使っているスペルと異なる場合があります。パスポートをこれから取得する方は申請時に予定している英語表記をご記入ください。

生年月日*
国籍*
性別* 女  
母国語*  
日本語以外の方は母国語を記入してください。
住所*


電話番号/携帯番号*
Email(コンピュータ用)*
ご注意Email アドレス(電子メール)をもう一度ご確認ください。

Email(携帯電話用)
パスポート番号
緊急時の連絡先* 緊急連絡先のお名前

緊急連絡先の方との関係(例:父、母など)

緊急連絡先の電話番号(携帯電話が望ましい)

緊急連絡先のEmailアドレス

緊急連絡先の住所

もしオーストラリアの滞在先が決まっている場合はその住所と連絡先
(決まっていない場合は記入しないでください)
滞在先の住所

滞在先の連絡電話番号

現地で使用できる申込者本人の携帯電話番号

あなたは今どこにいますか?* 日本国内
オーストラリア国内
その他の国 (国名を記入してください)

どのビザを取得する予定ですか? 学生ビザ
観光ビザ(ETAS)
ワーキングホリデービザ
その他のビザ (ビザの種類を記入してください)

未定
留学生健康保険(学生ビザの方のみ) 申し込み先の学校で留学生健康保険(OSHC)を手配してもらう
自分で留学生健康保険(OSHC)を手配する
該当しない
ご注意留学生健康保険 (OSHC)とはオーストラリア政府が定める学生ビザの留学生のための強制加入の健康保険です。学生ビザ取得者のみが対象になり、滞在中の疾病、傷害等の医療費用をカバーするものです。通常は学校が手配し、学費支払いと同時に保険料も支払います。

英語力*
(自己判断で現在の英語力を選んでください)
初級   中級  上級 
英検、TOEFL、IELTSまたはTOEFLのテストスコアをお持ちの場合はテスト名とスコアを記入してください。

健康状態* あなたは病気治療中ですか?
はい   いいえ 
「はい」と答えた方は病名を記入してください。

あなたはアレルギーがありますか?
はい   いいえ 
「はい」と答えた方はアレルギーの内容を記入してください。

あなたは伝えておきたい疾患や既往症がありますか?
はい   いいえ 
「はい」と答えた方は具体的な内容を記入してください。

滞在先および空港送迎
空港送迎を希望しますか?* はい   いいえ
「はい」と答えた方は下記も選んでください。
到着日の空港出迎えのみ希望
到着日の空港出迎えと出発日の空港見送りの両方を希望

宿泊先の手配を希望しますか?* はい   いいえ
「はい」と答えた方は下記も選んでください。
ホームステイ(個室、平日朝夕2食、週末3食付が基本)
学生用宿泊施設(ひとり部屋 - 食事なし)
学生用宿泊施設(ふたり部屋 - 食事なし)
ご注意 各プランでは滞在先を含めた手配となっていますが、ご希望に応じて除くこともできます。また滞在期間はプランによって含まれる期間が異なりますが、期間は調整できますので、ご相談ください。
ホームステイ以外の滞在先の場合はカウンセラーより詳しくご案内しますのでご希望内容だけ選択してください。

ホームステイ希望者への質問 ■ ホームステイ先の家庭に5歳以下の子供がいてもいいですか?
  はい   いいえ
■ あなたはタバコを吸いますか?
  はい   いいえ
■ ホームステイ先の家庭が犬を飼っていてもいいですか?
  はい   いいえ
■ ホームステイ先の家庭が猫を飼っていてもいいですか?
  はい   いいえ
■ あなたは食事制限や食べられないものなど、ホストファミリーに知っておいてもらいたいことがありますか?
  はい   いいえ
 「はい」と答えた方は詳しい内容を記入してください。
 
■ あなたの趣味は何ですか?
 

ご注意ホームステイ先は学校が選定します。ペット(動物アレルギー)以外の上記質問事項はホームステイを選定する際の参考とさせていただきます。ホストファミリーの数に限りがありますので、ご希望通りの家庭にならない場合があります。あらかじめご了承ください。

航空券および海外旅行保険
航空券、海外旅行保険をご希望された方には海外で利用できるキャッシュカードの「キャッシュパスポート」やポケットWiFi、国際学生証などの情報も提供いたします。
航空券の手配を希望しますか?* はい   いいえ
「はい」と答えた方には弊社提携旅行会社の専門スタッフよりご連絡申し上げます。
※ 航空券予約をされた方は24時間日本語緊急連絡サポートが無料で含まれます。
海外旅行保険の手配を希望しますか?* はい   いいえ
「はい」と答えた方には弊社提携旅行会社の専門スタッフよりご連絡申し上げます。
ご質問等がある場合は下記にご記入ください。
ご質問等
* ユニスタディの申込条件書を確認し、合意して申し込みます。

 

ご注意 お申し込みいただきました後、ユニスタディのカウンセラーより手続きについてご連絡申し上げます。その後、お申し込み内容に基づいてユニスタディで留学先の学校入学申込書類を作成し、ご署名をお願いします。
また、ご署名前およびお支払い日前のキャンセルの場合は、キャンセル料等の費用は発生致しません。




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